EVAご利用口座申請

以下のフォームからご利用口座の申請をお願いいたします。
申請いただいた口座番号でのみ動作するEVAを作成し下記メールアドレスに送信いたします。

数日～１週間程度お時間を頂きますのでご了承ください。

氏名（ご購入時と同じで記載）

メールアドレス（ご購入時と同じで記載）

新規口座申請追加口座申請（以下に理由を記載して下さい）

追加口座申請理由

ご利用業者名

口座番号（間違いには十分ご注意ください）

日本の首都は？漢字でご記入ください（スパム防止のため）

上記内容で申請する

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